Zvw · De zorgverzekeraar
Geschil met uw zorgverzekeraar over pgb of wijkverpleging
Klacht, SKGZ, rechter
De mogelijke routes bij een geschil met uw zorgverzekeraar
Ervaring met indicatiestelling
Jarenlange ervaring met indicaties voor wijkverpleging
Binnen 48 uur
Persoonlijk contact over uw situatie
Herkent u dit?
U bent het niet eens met uw zorgverzekeraar
- Uw aanvraag voor een pgb voor verpleging of verzorging is afgewezen.
- Uw pgb is verlaagd doordat minder uren zorg worden toegekend.
- Uw zorgverzekeraar wijst de indicatie voor wijkverpleging af.
- Het aantal uren wijkverpleging wordt niet of niet volledig vergoed.
- Er is onduidelijkheid over welke zorg onder de indicatie en de Zorgverzekeringswet valt.
Wat regelt de Zorgverzekeringswet?
Wijkverpleging valt onder de Zorgverzekeringswet. Het gaat om verpleging en verzorging in de eigen omgeving wanneer daarvoor een geneeskundige context bestaat. Een wijkverpleegkundige beoordeelt welke zorg nodig is en stelt de indicatie.
Wijkverpleging kan worden geleverd als zorg in natura. Onder voorwaarden kunt u de zorg ook zelf inkopen met een persoonsgebonden budget.
Niet eens met uw zorgverzekeraar?
Een geschil kan bijvoorbeeld gaan over een afgewezen of verlaagd pgb, de vergoeding van wijkverpleging of een indicatie voor wijkverpleging die door de zorgverzekeraar niet wordt geaccepteerd.
- 1
Beslissing en indicatie bekijken
We bekijken de beslissing van de zorgverzekeraar, de indicatie voor wijkverpleging en de reden voor de afwijzing of verlaging. Ook kijken we naar de polisvoorwaarden en de regels die op uw situatie van toepassing zijn.
- 2
Verzoek om herbeoordeling
Bent u het niet eens met de beslissing? Dan vraagt u de zorgverzekeraar eerst om de beslissing opnieuw te beoordelen. U dient dit verzoek zelf in bij uw zorgverzekeraar.
- 3
Beoordeling van het geschil
Blijft de zorgverzekeraar na de herbeoordeling bij zijn standpunt? Dan bekijken we de indicatie, de onderbouwing en de reactie van de zorgverzekeraar. We brengen in kaart waar het geschil over gaat en welke vervolgstappen mogelijk zijn.
- 4
SKGZ of de rechter
Komt u er met de zorgverzekeraar niet uit? Dan bespreken we of een procedure bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of de rechter een passende vervolgstap is.
Advocaat én verpleegkundige
Naast advocaat ben ik verpleegkundige en heb ik jarenlange ervaring met het indiceren van wijkverpleging. Daardoor ben ik goed bekend met het verpleegkundig proces en de manier waarop een indicatie voor wijkverpleging wordt opgebouwd en onderbouwd.
Die ervaring neem ik mee in uw zaak. Ik kijk niet alleen naar het standpunt van de zorgverzekeraar en de juridische regels, maar ook naar de indicatie en de onderbouwing daarvan. Zo kan ik de juridische en zorginhoudelijke kant van het geschil goed met elkaar verbinden.
Over Bekker AdvocatuurVeelgestelde vragen
Wat u waarschijnlijk wilt weten
Kan ik bezwaar maken tegen mijn zorgverzekeraar?
Niet op dezelfde manier als tegen een besluit van de gemeente of het CIZ. Bent u het niet eens met een beslissing van uw zorgverzekeraar? Dan vraagt u de zorgverzekeraar eerst zelf om de beslissing opnieuw te beoordelen.
Blijft de zorgverzekeraar bij het standpunt? Dan kunt u het geschil voorleggen aan de SKGZ of aan de rechter. We bespreken welke vervolgstap in uw situatie passend is.
Wat is het verschil tussen zorg in natura en een pgb?
Bij zorg in natura regelt de zorgverzekeraar de zorg via zorgaanbieders waarmee afspraken zijn gemaakt. De zorgverzekeraar betaalt de zorg rechtstreeks aan de zorgaanbieder.
Met een persoonsgebonden budget (pgb) regelt en koopt u de zorg zelf in. U heeft daardoor meer keuze in wie de zorg verleent en hoe de zorg wordt georganiseerd. Voor een pgb gelden wel aanvullende voorwaarden.
Welke vormen van wijkverpleging zijn er?
Wijkverpleging kan op verschillende manieren worden geregeld. Bij gecontracteerde zorg ontvangt u zorg van een zorgaanbieder waarmee uw zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt. U kunt ook kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De vergoeding kan dan anders zijn en hangt onder meer af van uw polis.
Met een Zvw-pgb koopt u de geïndiceerde verpleging en verzorging zelf in. Hiervoor gelden aparte voorwaarden van uw zorgverzekeraar.
Welke vorm bij u van toepassing is, kan ook verschil maken voor de regels en vergoeding.
Wat kost hulp bij een geschil met mijn verzekeraar?
Dat hangt af van uw inkomen en uw situatie. Mogelijk komt u in aanmerking voor gesubsidieerde rechtsbijstand. De overheid betaalt dan een deel van de kosten en u betaalt zelf een eigen bijdrage. In sommige gevallen kunt u voor deze eigen bijdrage bijzondere bijstand aanvragen bij uw gemeente.
Komt u niet in aanmerking voor gesubsidieerde rechtsbijstand? Dan bespreken we vooraf wat de kosten zijn.
Lees meer op de pagina Kosten.
Rechtsgebieden
Ook bij deze beslissingen staan we u bij
Niet eens met een beslissing van uw zorgverzekeraar over wijkverpleging of pgb?
Stuur de beslissing mee en vertel kort wat er speelt. U kunt bellen, mailen, WhatsAppen of het contactformulier gebruiken. Ik neem binnen 48 uur contact met u op om uw situatie te bespreken.